調査協力承諾書送信フォーム

こちらは、「吃音のある児童への指導介入方法に関する実態調査」にご協力いただける方に、必要事項をお知らせいただくためのフォームです。

「研究協力のお願い」をご覧いただいたうえで、承諾いただける場合は、必要事項を入力して送信してください。

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筑波大学人間系長　殿

私は「吃音のある児童に対する評価と指導介入方法の実態―吃音の改善した事例に焦点をあてた調査―」という研究に関して，その目的，方法，倫理的配慮について十分な説明を受けました。また，本研究への協力について承諾しなくても何ら不利益を受けないことも確認しました。その上で，本研究への協力について承諾します。
ただし，この承諾は，あくまでも私および児童自身の自由意思によるものであり，不利益を受けずに随時撤回できるものであることを確認しました。

○ご協力いただく方の所属機関名・部署名

・役職名・職名など

○ご協力いただく方のお名前

・氏名（姓と名の間にスペースを入れてください。）

○連絡文書や謝礼のお送り先

・郵便番号

〒 -

・所在地・文書送付先

・メールアドレス

・電話番号

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